Ratkaisuja hoidon laadun parantamiseen: kliininen osaaminen ja elämänmakuinen arki

Viimeaikaiset ikävät tapahtumat ikääntyneiden ympärivuorokautisen asumisen yksiköissä ovat herättäneet paljon keskustelua muistisairaiden ihmisten hoidosta, riittämättömistä resursseista, liikkumisen rajoittamisesta ja itsemääräämisoikeuden toteutumattomuudesta. Aihetta on lähestytty muun muassa muistisairaan ihmisen ja hoitajien oikeusturvan toteutumisen näkökulmista. Haluamme tuoda tähän keskusteluun kolme tärkeää näkökulmaa, joista mielestämme puhutaan liian vähän: 1) henkilöstön laatu, 2) asukkaiden hyvä perussairauksien hoito ja 3) asumisyksikön toimintakulttuuri.

Puheenvuoromme kumpuaa pitkästä työkokemuksestamme iäkkäiden palveluiden hoitotyön, johtamisen, kehittämisen ja tutkimuksen parissa.

Henkilöstömitoituksesta henkilöstön ”laatuun”

Ikävät tapahtumat ovat jälleen kerran nostaneet kysymyksen henkilöstömitoituksesta. Nykyään palveluasumiseen päässeet ihmiset ovat paljon hoitoa vaativia ja 90 %:lla heistä on muistisairaus. Kokemuksesta voimme sanoa, että näiden ihmisten ihmisarvoisen loppuelämän varmistaminen edellyttää useimmiten minimimitoitusta suurempaa henkilöstömitoitusta.

Keskusteluun henkilöstömitoituksen riittävyydestä pitäisi yhtä vahvasti nostaa keskustelu henkilöstön taidoista ja osaamisesta. Kun lähes kaikilla asukkailla on muistisairaus, tämä tosiasia haastaa henkilökunnan osaamisen. Riittävää osaamista ei saavuteta hoitajien peruskoulutuksessa. Muistisairaan ihmisen käyttäytymisen ymmärtäminen edellyttää erikoisosaamista. Ilman sitä päädytään herkästi muun muassa nyt julkisuudessa esillä olleisiin rajoittamistoimenpiteisiin.

Vuonna 2024 voimaan tulleessa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (57/2024) määritellään, että hyvinvointialueen on huolehdittava ”riittävästä” henkilöstön täydennyskoulutuksesta. Asetuksessa ei erikseen määritellä täydennyskoulutuksen sisältöjä, vaan ne jokaisen palveluntuottajan on itse määriteltävä ja kirjattava erilliseen koulutussuunnitelmaan. Ennen vuotta 2024 työnantajalla oli henkilöstön määrällinen täydennyskoulutusvelvoite, joka oli kolme päivää työntekijää kohden vuodessa.

Kuva: iStock

Vanhallakin ihmisellä on oikeus hyvään somaattiseen hoitoon

Hoitopaikassa olevalla iäkkäällä ihmisellä on oikeus perussairauksiensa hyvään hoitoon. Tämä edellyttää kliinistä osaamista, jolla tarkoitamme muun muassa perussairauksien hyvää hoitotasapainoa, ajan tasalla olevaa ja säännöllisin väliajoin lääkärin asiakkaan tapaamisen yhteydessä tekemää lääkityksen kokonaisarviota sekä rauhoittavien ja psykoosi -ja unilääkkeiden mahdollisimman minimaalista rutiininomaista käyttöä. Psykoosilääkkeet lisäävät kaatumisriskiä ja sekavuutta sekä heikentävät kognitiivista toimintakykyä. Tällä hetkellä yli kolmasosalla ympärivuorokautisen hoivan asukkaista on käytössä psykoosilääke. Tämä on jopa kolme kertaa enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Pienempää käyttöä todennäköisesti selittää henkilöstön määrää enemmän ihmiskeskeinen hoitokulttuuri.

Asianmukainen somaattinen hoito on edellytys kaikkien ihmisten hyvinvoinnille ja toimintakyvylle. Näin myös iäkkäälle hoitopaikassa asuvalle ihmiselle. Hoiva ja henkilökunnan kohtaamisenkaan taidot eivät auta ihmistä, jonka perussairauksien hoito ei ole tasapainossa. Tietomme ja havaintojemme mukaan hoitopaikassa asuva ihminen saattaa usein olla hyvän ja säännöllisen lääketieteellisen hoidon ulkopuolella. Eräs iäkkäiden palveluasumisen johtaja totesi: ”Näitä ihmisiä on riittävästi tutkittu ennen kuin he tulevat tänne, nyt ei enää tutkita.” Onko meillä todellisuudessa laajemminkin vallalla tausta-ajatuksena asenne, että halvin asukas on kuollut asukas? Senkö vuoksi ympärivuorokautisen palveluasumisen lääkäriresurssit ovat niin usein riittämättömät?

Luonnollisesti hyväksymme ihmiselämän rajallisuuden ja sairaan ihmisen oikeuden myös kuolla. Raskaita, kärsimystä aiheuttavia tutkimuksia ja hoitoja ei pidä tehdä. Asukkaan kokonaistilanne pitää aina kuitenkin lääketieteellisesti arvioida. Ei ole hyvien käytäntöjen mukaista, jos haasteelliseksi koetulle asukkaalle aloitetaan psykoosilääkitys tai annetaan rajoittamislupa ilman, että käyttäytymisen taustalla olevia somaattisia syitä tutkitaan. Tutkimusten mukaan reilusti yli puolella heistä, joilla on henkilökunnan raportoimaa hyvin vaikeaa käyttäytymistä, on jokin somaattinen vaiva tai epäasianmukainen lääkehoito. Rajallisten lääkäriresurssien vuoksi hoitajilta vaaditaan hereillä oloa ja arvioivaa työskentelyä, tietoa sekä vastuunottoa ja päätöksentekoa akuuttitilanteissa.

Onko toimintakulttuurina ihmisten vai ohjeiden hoito?

Kollegamme myi laadukkaan hoitopaikkansa hiljattain väsyttyään kasvavaan byrokratiaan sekä lisääntyviin ohjeistuksiin ja epäluotettaviin seurannan menetelmiin. Hänestä oli turhauttavaa, että laatua seurattiin menetelmillä, jotka eivät useinkaan todellisuudessa kertoneet hoidon laadusta asukkaiden näkökulmasta. Kollegamme kysyi osuvasti: ”Onko tärkeämpää hoitaa ohjeistuksia vai ihmistä?”

Esille tulleissa epäkohdissa työnantajapuolen selustana on usein noudattamatta jääneisiin ohjeistuksiin vetoaminen. Esimerkiksi: kuolemaan johtanut tilanne olisi voitu välttää, jos henkilökunta olisi noudattanut työnantajan ohjeita ja huolehtinut hälytyslaitteen akun lataamisesta. Työnantajan velvollisuus on tietenkin huolehtia ajantasaisista ohjeistuksista ja niiden noudattamisesta, mutta samaan aikaan olisi hyvä pohtia myös hoitopaikan toimintakulttuuria laajemmin: mitkä tekijät vaikuttavat taustalla, kun hoitajat eivät ”huomaa” asukkaiden avunpyyntöjä?

Hyvinvointialueet edellyttävät arjen aktiivisuuden, viriketoiminnan ja toimintakykyä tukevan toiminnan sisältyvän esimerkiksi yksityisiltä palveluntuottajilta vaadittuun palvelun perussisältöön. Palvelusetelisääntökirjojen palvelukuvauksiin kirjatut määrittelyt ovat pääsääntöisesti laadullisia, eivät määrällisiä, kuten vaikkapa edellytettäviä vähimmäistuntimääriä sisältäviä. Yksilöllinen toteuttaminen korostuu palvelukuvauksissa, mikä on hyvä asia. Kansalliset palvelun laadusta kertovat RAI-tiedot kuitenkin osoittavat, että palvelukuvauksissa edellytetty perussisältö ei toteudu asumispalveluissa toivotulla tavalla. Lähes puolella ympärivuorokautisen palveluasumisen asukkaista aktiviteetteihin osallistumista ei joko ole ollenkaan tai sitä on vain vähän.

Myös lain mukaan asukkailla on oikeus osallistua mielekkääseen, hyvinvointia ja terveyttä sekä toimintakykyä ylläpitävään toimintaan. Tämän toteutumista arvioidaan ja raportoidaan käytännössä muun muassa ulkoilujen ja virikehetkien toteutuneina asukaskohtaisina määrinä. Käytössä olevat ohjaus- ja valvontamenetelmät ohjaavat henkilökuntaa suoritteisiin. Niiden toteuttaminen ei välttämättä kerro todellisesta laadusta iäkkäiden asukkaiden näkökulmasta. Ihmisten näkökulmaa puolestaan voidaan luotettavasti arvioida esimerkiksi suomalaisella Elo-D®- havainnointimenetelmällä. Hiljattain erään hyvinvointialueen järjestäjävastuussa oleva valvoja oli meihin yhteydessä. Hän kaipasi laadun arviointiin Elo-D®-menetelmän käyttöön tarvittavaa koulutusta voidakseen parantaa hoitopaikkojen laadun valvontaa. Hän kertoi, että nykyiset menetelmät eivät kerro todellisuutta erityisesti silloin, kun hoitopaikassa on ongelmia.  

Työuramme aikana olemme saaneet olla mukana toteuttamassa iäkkäiden ihmisten hyvää hoitoa, jossa osaava ja motivoitunut henkilökunta elää tavallista arkea asukkaiden kanssa, joista useimmilla on jo pitkälle edennyt muistisairaus. Toimintakulttuuria on ohjannut ihminen, ja säännöt ja ohjeistukset ovat olleet tukena, esimerkiksi uusia työntekijöitä perehdytettäessä. Ala on hyvin säänneltyä, mutta silti työtä voidaan tehdä ihminen edellä, laadukkaasti ja osaavasti, yksilöllisiin tarpeisiin vastaten. Tästä hyvänä esimerkkinä toimii hiljattain tarkastettu Noora Narsakan väitöstutkimus. Tutkimuksen osana kehitettiin henkilökunnan kanssa yhdessä malli, joka tuki arjen aktiivisuutta, joka ei ollut vain suoritteita ja jossa arki oli aktiivista ja vahvasti elämänmakuista. Syvimmiltään kyse oli hoitokulttuurin muutoksesta, joka ei edellyttänyt lisäresursseja.

Kirjoittajat:

Ulla Eloniemi-Sulkava, Gerontologian dosentti, FT, esh, Amia Muistikeskus
Katriina Niemelä, TtM, sh-kätilö, RAI-erityisasiantuntija ja -kouluttaja, GeroFuture